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為推動年度民生實事工作落地落實，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險門診特殊病保障水平，切實減輕參保群眾門診醫(yī)療費用負擔，江蘇省醫(yī)療保障局日前印發(fā)《關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策的通知》(以下簡稱《通知》)。

根據(jù)《通知》，診斷明確、病情相對穩(wěn)定、費用負擔相對較重，適合在門診治療、比住院更方便的疾病將被納入門診特殊病保障，并將確立“N+X”政策框架。

“N”是指江蘇省統(tǒng)一的門診特殊病，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙以及血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療等八類20個病種(含治療方式)，全省統(tǒng)一執(zhí)行。“X”是指地級市現(xiàn)有的但超出省統(tǒng)一的門診特殊病可繼續(xù)保留，并參照省規(guī)定的待遇保障水平。

《通知》明確，門診特殊病保障水平不低于職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相應住院標準。起付標準按年度實行累計計算，不高于單次住院起付標準，同時患有兩種以上(含兩種)門診特殊病的年度只計算一次起付標準，對嚴重精神障礙不設(shè)起付標準。報銷比例不低于同級別醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例。與住院共用年度支付限額。參保群眾門診特殊病醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定分別納入城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助和醫(yī)療救助等范圍。同時，門診特殊病醫(yī)療費用保障范圍應嚴格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施范圍及支付標準。與門診特殊病治療無關(guān)的其他疾病的門診醫(yī)藥費用，不得納入門診特殊病保障范圍。

人保財險江蘇省分公司、中國人壽江蘇省分公司、太平財險江蘇分公司、太平壽險江蘇分公司、太平洋產(chǎn)險江蘇分公司等險企均深度參與或承辦社會基本醫(yī)療保險服務，進一步優(yōu)化服務流程，保障患者便捷享受門診特殊病待遇。

《通知》要求，二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)應按照疾病臨床路徑和診斷標準對參保群眾門診特殊病予以診斷和認定，并將相關(guān)信息及時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷認定和備案材料，及時在醫(yī)保信息系統(tǒng)中做好標識，加強享受門診特殊病待遇人員實名制管理，保障參保群眾享受門診特殊病待遇。參保群眾應選擇能夠滿足就醫(yī)需要的定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診特殊病治療醫(yī)療機構(gòu)。同時，支持符合條件的定點零售藥店開展相關(guān)便民服務工作，參保群眾憑選定醫(yī)療機構(gòu)的外配處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在定點零售藥店配藥并直接結(jié)算，解群眾“急難愁盼”。

據(jù)了解，今年以來，江蘇省醫(yī)療保障局將“建立全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診特殊病制度，提高門診待遇水平”確定為江蘇醫(yī)保12項民生實事項目之一，以切實解決參保群眾門診醫(yī)療報銷中的操心事、煩心事。(祖兆林)

關(guān)鍵詞： 基本醫(yī)保門診 特殊病保障政策 職工大額醫(yī)療費用 江蘇醫(yī)保12項